PRÓBA

JEDNORAZOWY RAPORT ZGODNOŚCI DLA LEKARZY STOMATOLOGICZNYCH

aby spełnić wymogi 40 CFR 441.50

Wytyczne i standardy dotyczące ograniczeń ścieków dla kategorii gabinetów stomatologicznych

Instrukcje:

Poniżej znajduje się przykładowy formularz zawierający minimalne informacje, które placówki stomatologiczne muszą przedstawić w jednorazowym raporcie zgodności, zgodnie z Wytycznymi i Standardami Ograniczeń Ścieków dla Kategorii Gabinetów Stomatologicznych („Przepisy dotyczące amalgamatu stomatologicznego”). Niektóre placówki stomatologiczne nie mają obowiązku składania jednorazowego raportu zgodności. Zobacz sekcja dotycząca stosowalności (§ 441.10) aby ustalić, czy Twoja placówka ma obowiązek przesłać jednorazowy raport zgodności.

Uwaga dla placówek stomatologicznych: Nie wypełniaj i nie przesyłaj tego formularza, chyba że zostaniesz o to poproszony przez organ nadzorujący. Skontaktuj się z organem nadzorującym, aby ustalić, jakiego formularza użyć. Organem nadzorującym może być przedsiębiorstwo wodno-kanalizacyjne, stanowa agencja ds. ścieków lub Biuro Regionalne Agencji Ochrony Środowiska Stanów Zjednoczonych (EPA). Aby uzyskać pomoc w ustaleniu organu nadzorującego, odwiedź stronę internetową EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Informacje ogólne

Nazwa obiektu
Adres fizyczny placówki stomatologicznej
Miasto: Stan: Zamek błyskawiczny:
Adres pocztowy
Miasto: Stan: Zamek błyskawiczny:
Kontakt z placówką
Telefon: E-mail:
Nazwy właścicieli:
Nazwy operatora(-ów), jeśli są inni niż właściciel(-e):

Zastosowanie: Proszę wybrać jedną z poniższych opcji

☐ Niniejsza placówka jest placówką udzielającą wypisu leków stomatologicznych podlegającą niniejszej zasadzie (40 CFR część 441) i zakłada lub usuwa amalgamat stomatologiczny.

Uzupełnij sekcje A, B, C, D i E
☐ Niniejsza placówka jest placówką stomatologiczną podlegającą niniejszej zasadzie i (1) nie umieszcza amalgamatu stomatologicznego oraz (2) nie usuwa amalgamatu, z wyjątkiem ograniczonych sytuacji awaryjnych lub nieplanowanych, nieprzewidzianych okoliczności.

Wypełnij tylko sekcję E
(Atakze wybierz, jeśli dotyczy) Przeniesienie własności (§ 441.50(a)(4))
☐ Niniejsza placówka jest placówką udzielającą wypisu leków stomatologicznych podlegającą niniejszej zasadzie (40 CFR część 441), i wcześniej złożyła jednorazowy raport zgodności. Ta placówka składa nowy jednorazowy raport zgodności z powodu przeniesienia własności zgodnie z wymogami § 441.50(a)(4).

Sekcja A

Opis obiektu

Łączna liczba krzeseł:
Łączna liczba krzeseł, na których amalgamat mógł znajdować się w ściekach (tj. krzeseł, na których amalgamat mógł być umieszczany lub usuwany):
Opis wszelkich separatorów amalgamatu lub urządzeń równoważnych obecnie używanych:
TAK ☐ NIE ☐ Zakład odprowadzał ścieki z procesu amalgamatu przed 14 lipca 2017 r. bez względu na właściciela.

Sekcja B

Opis separatora amalgamatu lub równoważnego urządzenia

 ☐ Placówka stomatologiczna zainstalowała jeden lub więcej separatorów amalgamatu zgodnych z normą ISO 11143 (lub ANSI/ADA 108-2009) (lub równoważne urządzenia), które wychwytują wszystkie odpady zawierające amalgamat na następującej liczbie foteli, na których może odbywać się umieszczanie lub usuwanie amalgamatu: Krzesła:
 ☐ W placówce stomatologicznej zainstalowano przed dniem 14 czerwca 2017 r. jeden lub więcej istniejących separatorów amalgamatu, które nie spełniają wymagań § 441.30(a)(1)(i) i (ii) na następującej liczbie krzeseł, na których można przeprowadzać zabiegi zakładania lub usuwania amalgamatu: Krzesła:
Rozumiem, że takie separatory muszą zostać zastąpione jednym lub większą liczbą separatorów amalgamatu (lub urządzeń równoważnych), które spełniają wymagania § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2)po zakończeniu ich okresu użytkowania, nie później jednak niż 14 czerwca 2027 r., w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.
Spraw, żeby Model Rok instalacji
     
     
     
     
 ☐ W mojej placówce działa podobne urządzenie.
Spraw, żeby Model Rok instalacji Średnia wydajność usuwania równoważnego urządzenia, określona zgodnie z § 441.30(a)(2)i- iii.
     
     
     
     

Sekcja C

Projektowanie, obsługa i konserwacja separatora amalgamatu/urządzenia równoważnego

☐ TAK Niniejszym zaświadczam, że separator amalgamatu (lub urządzenie równoważne) jest zaprojektowany i będzie obsługiwany i konserwowany zgodnie z wymaganiami określonymi w § or §.
Z tym obiektem związany jest kontrakt z zewnętrznym dostawcą usług, który zapewnia prawidłową obsługę i konserwację zgodnie z § or §.
☐ TAK Nazwa zewnętrznego dostawcy usług (np. nazwa firmy), który konserwuje separator amalgamatu lub równoważne urządzenie (jeśli dotyczy):  
☐ NIE Jeżeli nie, proszę podać opis praktyk stosowanych przez placówkę w celu zapewnienia prawidłowej eksploatacji i konserwacji zgodnie z § or §.
 Opisz praktyki:

Sekcja D.

Certyfikaty z zakresu najlepszych praktyk zarządzania (BMP)

☐ Wyżej wymieniony lekarz stomatolog wdraża następujące najlepsze praktyki zarządzania (BMP) określone w § 441.30(b) or § i będziemy to kontynuować.

  • Odpadów amalgamatowych, w tym m.in. amalgamatu stomatologicznego pochodzącego z syfonów, sit, filtrów pomp próżniowych, narzędzi stomatologicznych, spluwaczek lub urządzeń zbiorczych, nie wolno odprowadzać do publicznej oczyszczalni ścieków (np. miejskiej sieci kanalizacyjnej).
  • Przewodów wodnych w unitach stomatologicznych, syfonów przy fotelach dentystycznych i przewodów podciśnieniowych odprowadzających ścieki z procesu amalgamatu do publicznej oczyszczalni ścieków (np. miejskiej sieci kanalizacyjnej) nie wolno czyścić środkami czyszczącymi o działaniu utleniającym lub kwaśnym, w tym między innymi wybielaczem, chlorem, jodem i nadtlenkiem o pH niższym niż 6 lub wyższym niż 8 (tj. środkami czyszczącymi, które mogą zwiększać rozpuszczanie rtęci).

Sekcja E

Oświadczenie certyfikacyjne

Za § 441.50(a)(2)Jednorazowy raport zgodności musi zostać podpisany i poświadczony przez odpowiedzialnego członka zarządu spółki, wspólnika generalnego lub właściciela, jeżeli placówka stomatologiczna jest spółką partnerską lub jednoosobową działalnością gospodarczą, lub należycie upoważnionego przedstawiciela zgodnie z wymogami § 403.12(l).
„Jestem odpowiedzialnym członkiem zarządu spółki, wspólnikiem generalnym lub właścicielem (jeśli zakład jest spółką partnerską lub jednoosobową działalnością gospodarczą) lub należycie upoważnionym przedstawicielem zgodnie z wymogami § 403.12(l) wyżej wymienionej placówki stomatologicznej i oświadczam pod groźbą kary, że niniejszy dokument wraz ze wszystkimi załącznikami został sporządzony pod moim kierownictwem lub nadzorem, zgodnie z systemem mającym na celu zapewnienie, że wykwalifikowany personel prawidłowo zbierze i oceni przesłane informacje. Na podstawie mojego zapytania skierowanego do osoby lub osób zarządzających systemem lub osób bezpośrednio odpowiedzialnych za gromadzenie informacji, przedstawione informacje są, według mojej najlepszej wiedzy i przekonania, prawdziwe, dokładne i kompletne. Jestem świadomy/świadoma, że za złożenie fałszywych informacji grożą surowe kary, w tym grzywna i kara pozbawienia wolności za świadome naruszenie przepisów.
Nazwa upoważnionego przedstawiciela (imię i nazwisko drukowanymi literami):
Telefon: E-mail:
Podpis upoważnionego przedstawiciela Data

Okres przechowywania; na § 441.50(a)(5)

Tak długo, jak placówka stomatologiczna podlegająca niniejszej części będzie działać lub do momentu przeniesienia własności, placówka stomatologiczna lub agent bądź przedstawiciel placówki stomatologicznej musi przechowywać niniejszy Jednorazowy Raport Zgodności i udostępniać go do wglądu w formie papierowej lub elektronicznej.