Michael D. Fleming, DDS i
dr Janine E. Janosky ii
streszczenie
Cel. W artykule dokonano praktycznej oceny skutków kosztowych całkowitego i częściowego zakazu stosowania amalgamatu u dzieci, kobiet w ciąży i kobiet w wieku rozrodczym. Ponadto omawiamy trendy w stosowaniu amalgamatu oraz wpływ zakazu w tych populacjach na przyszłe korzystanie z szeroko zakrojonych usług stomatologicznych.
Metody. Wykorzystaliśmy badanie American Dental Association dotyczące świadczonych usług stomatologicznych 2005-06 oraz ankiety dotyczące opłat za ekonomię dentystyczną za lata 2006 i 2007 w celu oceny obecnego poziomu stosowania amalgamatu i kompozytów oraz uzyskania szacunkowych aktualnych poziomów opłat za te procedury. Następnie obliczamy wzrost kosztów w grupach zainteresowania dla alternatyw złożonych w przypadku zakazu. Do określenia liczby dzieci i kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych wykorzystano dane populacyjne z badania American Community Survey przeprowadzonego w 2006 r. przez US Census Bureau. Na koniec szacujemy średnioroczny wzrost kosztów usług stomatologicznych w ciągu najbliższych dziesięciu lat bezpośrednio związany z zakazem stosowania amalgamatu w powyższych grupach.
Wyniki. Szacuje się, że całkowite zwiększone wydatki na odbudowy w tym okresie wyniosłyby 15.4 miliarda w przypadku całkowitego zakazu i 10.3 miliarda w przypadku częściowego zakazu (dzieci do 14 roku życia i kobiety w wieku rozrodczym 15-44 lata). Koszt pojedynczego uzupełnienia kompozytowego po całkowitym lub częściowym zakazie wzrósłby średnio o 48.80 do końca 2016 r. Przy założeniu, że pacjenci będą otrzymywać średnio dwa uzupełnienia rocznie, całkowity zwiększony roczny koszt opieki dla pacjentów płatnych -za ustawienia serwisowe z powodu zakazu wyniesie 97.60 przed ubezpieczeniem.
Wnioski. Zakaz amalgamatu ma zauważalny wpływ na zwiększenie wydatków na opiekę stomatologiczną w badanych grupach. Uważamy jednak, że zakaz stosowania amalgamatu nie spowoduje istotnego spadku korzystania z potrzebnych świadczeń ani nie spowoduje istotnego wzrostu zachorowalności na nieleczone choroby zębów. Chociaż nie należy ignorować ani minimalizować stale rosnących kosztów opieki stomatologicznej, nad zwiększonym kosztem zamienników amalgamatu przeważa ich użyteczność w podgrupach potencjalnie wyższego ryzyka populacji USA.
Amalgamat dentystyczny to wyrób medyczny zawierający rtęć, stosowany od 175 lat w USA jako podstawowa metoda odbudowy zepsutych zębów bocznych. Zastosowanie mieszanin amalgamatu do odbudowy zębów zostało po raz pierwszy opisane w chińskiej książce Materia Medica Su Kunga (659 r. n.e.), a następnie w medycynie z okresu Ming w XVI wieku, gdzie omówiono jej skład: 16 części rtęci na 100 części srebra i Puszka 45 części. Rozcieranie tych składników dało a
Mówi się, że pasta jest trwała jak srebro.1 Amalgamat został ponownie sprowadzony na Zachód we Francji prawdopodobnie już od połowy do końca XVIII wieku. Kontrowersje dotyczące bezpieczeństwa amalgamatu rtęciowego prześladują ten powszechny materiał do wypełnień od czasu jego wprowadzenia do stomatologii w Stanach Zjednoczonych na początku XIX wieku.
W ciągu ostatnich 10 lat nasiliła się debata naukowa na temat bezpieczeństwa amalgamatu. Zaniepokojeni pracownicy służby zdrowia, grupy aktywistów konsumenckich i Kongres wywierają coraz większą presję na dentystów i federalne agencje regulacyjne, aby zakazały lub ograniczyły stosowanie amalgamatu dentystycznego ze względu na rzekome skutki zdrowotne. Co więcej, obawy związane z wpływem rtęci amalgamatowej do środowiska doprowadziły do zaostrzenia ustawowych ograniczeń emisji rtęci z gabinetów dentystycznych w Stanach Zjednoczonych.
Norwegia zakazała obrotu wszystkimi produktami zawierającymi rtęć z dniem 1 stycznia 20082 r.1, a Szwecja i Dania są w trakcie wprowadzania podobnego zakazu, który pierwotnie miał obowiązywać 2008 kwietnia 3 r. Szereg pozostałych krajów Unii Europejskiej nałożyło ograniczenia na amalgamat stosowania w populacjach zwiększonego ryzyka, a zakaz wydaje się prawdopodobny w przyszłości.4 Co więcej, FDA niedawno zmodyfikowała swoją stronę internetową dotyczącą bezpieczeństwa amalgamatu, aby odzwierciedlić nowsze podejście do potencjalnego ryzyka związanego ze stosowaniem amalgamatu u wrażliwych subpopulacji.XNUMX
We wrześniu 2006 roku Agencja ds. Żywności i Leków zorganizowała spotkania dotyczące potencjalnego neurologicznego wpływu rtęci amalgamatu dentystycznego. Zwołano dwa panele doradcze złożone z ekspertów: Panel ds. Produktów Stomatologicznych oraz Panel Doradczy ds. Leków dla Obwodowego i Centralnego Układu Nerwowego. FDA przygotowała „białą księgę” i szereg powiązanych pytań do rozpatrzenia przez Panel.
Wybrane badania przedłożono wspólnym panelom do przeglądu w celu ustalenia, między innymi, czy stanowisko FDA, że amalgamat dentystyczny pozostaje materiałem bezpiecznym i skutecznym, było rozsądne. Większość członków panelu stwierdziła, że stwierdzenie zawarte w Białej Księdze, że amalgamat jest bezpieczny, nie jest uzasadnione, biorąc pod uwagę badania przekazane panelowi do przeglądu. Członkowie panelu przedstawili zalecenia dotyczące konieczności informowania pacjentów o zawartości rtęci w amalgamacie dentystycznym poprzez zmianę oznakowania i ograniczenia jego stosowania u kobiet w ciąży i dzieci5. Chociaż zalecenia te nie były wiążące dla FDA, agencja zdecydowała się niedawno ponownie rozważyć kwestię przepisów dotyczących amalgamatu.
W dniu 20 lutego 2002 r. FDA opublikowała w Rejestrze Federalnym (67 FR 7620) proponowaną zasadę zatytułowaną „Wyroby dentystyczne: klasyfikacja kapsułkowanego stopu amalgamatu i rtęci dentystycznej oraz reklasyfikacja rtęci dentystycznej; Wydawanie specjalnych kontroli stopu amalgamatu.” W tamtym czasie po upływie okresu karnego nie ogłoszono żadnego ostatecznego przepisu. W dniu 28 kwietnia 2008 r. FDA ponownie otworzyła 90-dniowy okres karencji dla proponowanej zasady (dokument nr FDA-2008-N-0163) i poprosiła o publiczne ustosunkowanie się do szeregu pytań. Celem tego artykułu jest omówienie kosztów zakazu stosowania amalgamatu w populacji USA, ze szczególnym uwzględnieniem podgrup potencjalnie wrażliwych. Zajmujemy się także trendami w stosowaniu amalgamatu oraz omawiamy skutki zakazu dostępu i korzystania z usług stomatologicznych.
METODY
Rozważania i założenia koncepcyjne
Praktyczna ocena przyszłych kosztów zakazu amalgamatu wymaga pewnych założeń. Założenia te zostały sformułowane na podstawie aktualnej wiedzy, ale mogą nie mieć trafności predykcyjnej. Stopień, w jakim zakaz w wybranych podgrupach miałby wpływ na przyszłe koszty opieki stomatologicznej, zależy od szeregu czynników, które trudno określić ilościowo. Na przykład, choć według stanu na rok 60 kompozyty były stosowane w zębach bocznych w około 70–2006% przypadków w gabinetach ogólnych, prawie połowa lekarzy prawdopodobnie całkowicie zrezygnowała ze stosowania amalgamatu.7 Koszty związane ze stosowaniem alternatywnych rozwiązań materiały do odbudowy w gabinetach, w których obecnie nie stosuje się amalgamatu, są już uwzględnione w bieżących poziomach cen. Praktyki, które dobrowolnie rezygnują ze stosowania amalgamatu w trakcie okresu badania, dodatkowo utrudniają próby ustalenia przyszłego rocznego „kosztu” utraty amalgamatu jako opcji naprawczej wyłącznie ze względu na zakaz.
Nie jest też możliwe określenie liczby kompozytów, które zostałyby wykonane na życzenie pacjenta lub zamienionych na bardziej kosztowne procedury, takie jak wkłady, nakłady czy korony, niezależnie od tego, czy wprowadzono zakaz. Takie decyzje kliniczne zależą od sposobu przedstawienia przez dentystę opcji odbudowy, zasobów finansowych pacjenta i innych czynników. Zalecenia dotyczące leczenia i koszty różnią się znacznie wśród dentystów w zależności od ich lokalizacji, doświadczenia, przeszkolenia i podejścia technicznego.
Wydaje się, że zużycie amalgamatu spada w obecnym rocznym tempie około 4%8, nawet w przypadku braku zakazu, ale może nastąpić to gwałtownie w przyszłości. Obecny spadek wynika w dużej mierze z pragnień pacjentów w zakresie uzupełnień w kolorze zębów, obaw związanych z potencjalnymi skutkami zdrowotnymi oraz tego, że gabinety dentystyczne nie oferują już amalgamatu jako opcji odtwórczej. Szybsze ograniczenie stosowania nastąpiłoby wraz ze zwiększonym egzekwowaniem przepisów dotyczących świadomej zgody na poziomie stanowym i/lub ograniczeniami w użyciu wynikającymi z przepisów federalnych.
Zakaz stosowania amalgamatu będzie miał różne skutki w zakresie wykorzystania i dostępu, w zależności od warunków praktyki. Naszym zdaniem bardziej prawdopodobne jest, że zakaz będzie miał wpływ na korzystanie z usług, a niekoniecznie na dostęp. Na przykład kliniki zdrowia publicznego, podmioty świadczące Medicaid i wojsko USA prawdopodobnie nie odnotują spadku wykorzystania usług z powodu zakazu. W tych placówkach zwiększone koszty opieki ponosi podatnik, a nie pacjent. Głównym wyzwaniem byłoby tutaj kliniczne przejście na alternatywy dla amalgamatu. Chociaż nie należy minimalizować wzrostu kosztów ponoszonych przez podatnika, jakikolwiek spadek wykorzystania usług dentystycznych prawdopodobnie będzie ograniczony do prywatnych placówek płatnych za usługę, w których głównym czynnikiem są wydatki bieżące. Nie uważamy, że wprowadzenie zakazu ograniczy dostęp do potrzebnych usług stomatologicznych.
Ograniczenie możliwości wyboru wypełnień bezpośrednio związane z zakazem stosowania amalgamatu niekoniecznie skutkowałoby znaczącym zmniejszeniem liczby wykonywanych uzupełnień. To założenie zostało wysunięte przez innych badaczy, ale nie jest poparte niepotwierdzonymi doświadczeniami autora (MF) na przestrzeni prawie 30 lat praktyki klinicznej. Przy określaniu przyszłych kosztów9 wykorzystano także czynniki elastyczności cenowej. Jeżeli w grę wchodzą wydatki konsumenta z własnej kieszeni, można postawić tezę, że w miarę wzrostu cen opieki stomatologicznej leczenie może zostać odrzucone lub przełożone. Jeśli jednak pacjenci wymagają leczenia próchnicy zębów, zazwyczaj nie odmawiają leczenia ani w żaden inny sposób nie opóźniają leczenia wyłącznie na tej podstawie, że zastosowany byłby kompozyt o nieco wyższym koszcie w porównaniu z amalgamatem.
Dochodzimy do wniosku, że rozsądnym i praktycznym podejściem do przyszłych kalkulacji kosztów byłoby najpierw oszacowanie liczby wykonanych amalgamatów w całej populacji i podgrupach wiekowych, biorąc pod uwagę różnicę w opłatach za amalgamaty i kompozyty oraz typowe roczne podwyżki opłat za te procedury. Uwzględniając roczny „naturalny” spadek zużycia amalgamatu, możemy wówczas oszacować całkowity wzrost kosztów w całej populacji i wybranych podgrupach, wynikający konkretnie z zakazu na przestrzeni dziesięciu lat. W naszych szacunkach nie uwzględniamy kosztów wynikających z rzekomego spadku popytu na świadczone usługi w wyniku wprowadzenia zakazu.
Źródła danych
Wykorzystaliśmy badanie American Dental Association dotyczące świadczonych usług stomatologicznych 2005-06 oraz ankiety dotyczące opłat za ekonomię dentystyczną za lata 2006 i 2007 w celu oceny obecnego poziomu stosowania amalgamatu i kompozytów oraz uzyskania szacunkowych aktualnych poziomów opłat za te procedury. Chociaż dane dotyczące roszczeń ubezpieczeniowych były dostępne i wykorzystywane w innych analizach, Trybunał uznał, że te ostatnie źródła są wiarygodne i zgodne ze zbiorami danych przewoźników ubezpieczeniowych. Wykorzystaliśmy także badanie American Community Survey przeprowadzone w 2006 r. przez US Census Bureau, aby określić liczbę kobiet w wieku rozrodczym i dzieci.
ANALIZA i WYNIKI
W pierwszej kolejności staraliśmy się ustalić dokładność istniejących danych w odniesieniu do liczby amalgamatów wykonanych w całej populacji, a także w podgrupach będących przedmiotem zainteresowania. W tym celu wykorzystaliśmy przede wszystkim Ankietę Świadczonych Usług Stomatologicznych ADA 2005-2006.
Lekarze ogólni stosujący amalgamat instalują średnio 460 amalgamatów rocznie, dentyści pediatryczni 295 amalgamatów rocznie, a protetycy 38 amalgamatów rocznie od 2006.10 r.10 Na podstawie tych szacunków w grupie wiekowej 49–38,261,350 lat obliczyliśmy, że ogółem zainstalowano 2006 33,650,112 9 amalgamatów zainstalowano w 7,850,375 r., co dość dobrze koreluje z szacunkami Beazoglou dotyczącymi 7,785,803 11 XNUMX osób w tej grupie wiekowej. W grupie wiekowej do XNUMX lat podobne obliczenia były jeszcze ściślej ze sobą powiązane. Ustaliliśmy, że stosując nasze podejście, w tej podgrupie zainstalowano XNUMX XNUMX XNUMX amalgamatów, a Beazoglou XNUMX XNUMX XNUMX. XNUMX Doszliśmy do wniosku, że punkt początkowy naszej analizy był zgodny z ustaleniami innych badaczy.
Dane zawarte w tabelach I-III ilustrują wpływ zakazu na koszty w różnych badanych grupach. Wpływ średniorocznego „naturalnego” spadku zużycia amalgamatu oszacowano na 4%. Koszty amalgamatu i kompozytów (COA, COC) odzwierciedlają średni roczny wzrost kosztów o 4%, zgodnie z przewidywanymi wzrostami wskaźnika cen towarów i usług konsumenckich w tym okresie. W Tablicach założono także, że jakikolwiek zakaz nie zostanie wprowadzony co najmniej do lipca 2009 r., kiedy to FDA ma wydać ostateczną decyzję dotyczącą klasyfikacji amalgamatu.
Liczbę amalgamatów (NOA) u kobiet w wieku rozrodczym (15–44 lata) począwszy od 2006 r. oszacowano na 60% całkowitej liczby amalgamatów wykonanych u mężczyzn i kobiet w tej grupie wiekowej. Wybrano ten odsetek, ponieważ szacuje się, że kobiety korzystają z usług stomatologicznych przez około 60% czasu.12
Tabela I pokazuje, że wzrost kosztów spowodowany całkowitym zakazem w okresie 2016 r. wyniósłby 15.4 miliarda, czyli średnio 1.9 miliarda rocznie w okresie objętym badaniem od daty wprowadzenia zakazu. Tabela II pokazuje zakaz tylko dla dzieci poniżej 14 roku życia i kosztowałby 3.6 miliarda, czyli 449 milionów rocznie. Tabela III pokazuje, że częściowy zakaz dla kobiet w wieku 15–44 lata kosztowałby 6.7 miliarda, czyli 842 miliony rocznie. Gdyby zakaz dotyczył dzieci do 14. roku życia oraz kobiet w wieku 15–44 lat, całkowity koszt wyniósłby 13.9 miliarda, czyli 1.3 miliarda rocznie.
Średni roczny wzrost kosztów uzupełnień kompozytowych w okresie objętym badaniem wyniósłby 48.80. Zakładając, że typowy pacjent otrzymywał dwie odbudowy kompozytowe rocznie, dodatkowy średni koszt leczenia z powodu zakazu wyniósłby 97.60 przed zastosowaniem jakichkolwiek świadczeń ubezpieczeniowych.
DYSKUSJA
Wpływ zakazu
Pomimo ograniczeń w jakiejkolwiek ocenie skutków zakazu amalgamatu, założenia przyjęte w naszej analizie stanowią dość użyteczny i praktyczny sposób oszacowania przyszłych kosztów zakazu w populacji USA.
Wszystkie scenariusze wprowadzenia zakazu mają wymierny wpływ na koszty opieki stomatologicznej. Istnieje również powszechne przekonanie, że kompozyty mają krótszą trwałość w zębach bocznych niż amalgamat, co zwiększa koszty opieki stomatologicznej ze względu na konieczność częstszego i bardziej złożonego ponownego leczenia. Tradycyjnie uważa się, że amalgamaty charakteryzują się trwałością przekraczającą 20 lat. Jednak amalgamaty często zawodzą na długo przed ich wymianą. Obecny konsensus wśród producentów wyrobów i ekspertów w dziedzinie materiałów dentystycznych sugeruje, że kompozyt i amalgamat mają obecnie porównywalną trwałość użytkową przekraczającą 10 lat, jeśli uzupełnienia ocenia się przy użyciu standardowych parametrów laboratoryjnych zapewniających sukces kliniczny.13
Rozpatrując je indywidualnie, wykazaliśmy, że średni zwiększony koszt dla konsumenta w przypadku opłaty za usługę dotyczącą kompozytu wyniósłby nieco poniżej 100.00 rocznie, przy założeniu wykonywania dwóch wypełnień rocznie. Po zastosowaniu świadczeń ubezpieczeniowych średni koszt bieżący pacjenta wyniósłby około 50.00 lub mniej, w zależności od poziomu zwrotu kosztów. Za nieuzasadniony uważamy wniosek, jakoby zwiększenie tej stosunkowo niewielkiej kwoty w skali roku skutkowało zmniejszeniem korzystania z usług dentystycznych wyłącznie z powodu zakazu.
W przypadku klinik zdrowia publicznego, Medicaid i amerykańskich klinik wojskowych również nie spodziewalibyśmy się spadku wykorzystania i dostępu ze względu na całkowity zakaz. W tych placówkach dobrze wiadomo, że chociaż wielu pacjentów ma dostęp do systemu, znaczna liczba z nich nie korzysta z usług, do których są uprawnieni. Jeśli pacjenci mają dostęp, ale decydują się nie korzystać z usług, jest to problem odrębny i odrębny od jakichkolwiek skutków zakazu amalgamatu.
W 2006 r. w Stanach Zjednoczonych było 62,305,053 15 44 kobiet w wieku rozrodczym (14–2006 lata). Liczba dzieci w wieku do 30,961,337 lat w 93,266,390 roku wyniosła 31 2006.14 2009. Jeżeli zakaz stosowania amalgamatu zostałby nałożony na te dwie podgrupy, całkowita liczba osób objętych zakazem wyniosłaby XNUMX XNUMX XNUMX, czyli XNUMX% populacji USA w XNUMX r.XNUMX Uważamy, że ten odsetek populacji nie ulegnie zauważalnej zmianie do lipca XNUMX r. Chociaż nie jest to niewielka liczba, użyteczność kompozytów jest prawdopodobnie większa w tej populacji o potencjalnie wyższym ryzyku w porównaniu z amalgamatem, biorąc pod uwagę porównywalną trwałość użytkową tych produktów.
Każdego roku w USA około 6 milionów kobiet zachodzi w ciążę. Około 70% tych kobiet zgłosiło, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy korzystało z opieki stomatologicznej, która na ogół ograniczała się do rutynowych badań i profilaktyki15. Inne zabiegi wykonywane w tym czasie ograniczają się zwykle do nagłych przypadków i obejmują endodoncję, ekstrakcje oraz tymczasowe lub stałe wypełnienia.16 Tego rodzaju leczenie jest zwykle ograniczone, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży. Opieka rekonstrukcyjna o charakterze planowym nie jest tradycyjnie wykonywana w czasie ciąży, niezależnie od wybranych materiałów. Chociaż dla tej populacji istotne ograniczenia w stosowaniu amalgamatu byłyby korzystne, naszym zdaniem zakaz stosowania tego produktu miałby minimalny wpływ na koszty przyszłej opieki odtwórczej w tej podgrupie.
Trajektoria nauki
Aktualna, recenzowana nauka na temat bezpieczeństwa amalgamatu wydaje się co najmniej zrównoważona, tj. nie można łatwo potwierdzić ani obalić żadnego wpływu rtęci dentystycznej na zdrowie. Na przykład w najnowszym raporcie z badania Children's Amalgam Trial u dzieci noszących amalgamat wykryto mikroalbuminurię (MA), która jest biomarkerem uszkodzenia śródbłonka, chorób serca i cukrzycy u dorosłych.17 W tym przypadku brak wniosków. nie można jeszcze ustalić, czy takie ustalenie koniecznie pozwalałoby przewidzieć potencjalną szkodę, jest to jednak powód do dalszych badań. Co więcej, badacze z CAT ostrożnie zauważyli, że chociaż parametry funkcjonowania neurologicznego zmierzone w badaniu jak dotąd nie wykazały szkodliwych skutków dla zdrowia, nie wykluczają one możliwych skutków przy użyciu innych środków analizy.18
Obecnie szacuje się, że uczulenie immunologiczne na rtęć, natychmiastowe lub opóźnione, wynosi mniej niż 1% w populacji ogólnej.6 Biorąc pod uwagę widoczny wzrost uczulenia na rtęć i praktyczne trudności na poziomie klinicznym w ustalając, kto jest narażony na ryzyko, należy dokładnie rozważyć ograniczenia dotyczące dalszego instalowania amalgamatów w potencjalnie wrażliwych podgrupach populacji.
Dalszy rozwój nauki wskazujący, że rtęć dentystyczna ma wpływ na zdrowie, można zinterpretować jako podobny do rozwoju ołowiu.20 Postęp w technologii diagnostycznej, identyfikacja specyficznych biomarkerów rtęci oraz rosnące zainteresowanie środowisk medycznych i naukowych skutkami rtęci na zdrowie spowodowały, że przyczyniły się do tego trendu. Co więcej, identyfikacja potencjalnych skutków zdrowotnych rtęci znacznie poniżej progów powszechnie uznawanych za bezpieczne (GRAS) stanowi wyzwanie dla klasycznych modeli toksyczności „zależnych od dawki”.
WNIOSKI
Całkowity lub częściowy zakaz stosowania amalgamatu ma zauważalny wpływ na koszty usług stomatologicznych. Oszacowaliśmy, że średni roczny wpływ całkowitego zakazu na koszty wynosi 1.9 miliarda, a koszt częściowego zakazu dla kobiet w wieku rozrodczym i dzieci do 14. roku życia na 1.3 miliarda.
Nie jesteśmy jednak przekonani, że wzrost kosztów alternatywnych rozwiązań odtwórczych spowodowany zakazem znacząco ograniczy korzystanie z usług stomatologicznych lub w nadmierny sposób wpłynie na kwestie dostępu do opieki stomatologicznej. Ponadto należy dokonać rozróżnienia pomiędzy ogólnym „surowym” wzrostem kosztów wynikającym z zakazu a bezpośrednimi kosztami dla konsumenta. To koszt usług dentystycznych ponoszony przez konsumenta w dużej mierze napędza wykorzystanie amalgamatu i wierzymy, że zwiększone koszty wynikające z zakazu są możliwe do opanowania i akceptowalne, biorąc pod uwagę rosnące wątpliwości co do bezpieczeństwa amalgamatu.
Wpływ częściowego lub całkowitego zakazu na nieubezpieczonych pacjentów o niższych dochodach i niekwalifikujących się do opieki stomatologicznej finansowanej przez rząd nie jest całkowicie jasny ze względu na wiele czynników społeczno-ekonomicznych. Kwestię korzystania z opieki stomatologicznej i dostępu do niej w tej populacji omówiono w innym miejscu. Brown i in. odkryli, że chociaż wskaźniki wykorzystania opieki dentystycznej różniły się w zależności od statusu edukacyjnego i poziomu dochodów, ogólna tendencja w korzystaniu z opieki stomatologicznej była zwyżkowa, nawet w obliczu rosnących kosztów21. Nie stwierdzamy, że nie ma to żadnego skutku, ale uważamy za prawdopodobne, że zakaz sam w sobie niekoniecznie odwróci tę tendencję, nawet w przypadku nieubezpieczonych rodzin o niższych dochodach.
Zdajemy sobie sprawę, że w społeczności dentystycznej istnieją głębokie podziały i nieporozumienia dotyczące istoty i znaczenia aktualnej nauki w odniesieniu do potencjalnych skutków zdrowotnych amalgamatu dentystycznego. Jednakże biorąc pod uwagę rozwój nauki wskazujący, że rtęć jest przyczyną wielu różnych wyzwań medycznych i środowiskowych, przyszłe ograniczenia stosowania rtęci w stomatologii są nieuniknione.
Zalecamy, aby wzrost kosztów opieki stomatologicznej wynikający z zakazu lub ograniczeń postrzegany był w szerszym kontekście kryteriów „wystarczającej pewności bezpieczeństwa i skuteczności” stosowanych przez FDA w swoich ustaleniach regulacyjnych. Jeżeli FDA uzna, że ryzyko wystąpienia szkody we wrażliwych podgrupach populacji przekracza korzyści możliwe do uzyskania dzięki amalgamatowi, można podjąć kroki regulacyjne w celu zmniejszenia tego ryzyka w celu zapewnienia maksymalnej uzasadnionej pewności bezpieczeństwa niezależnie od kosztów.
Nasze podejście nie oznacza, że zakaz byłby dyskusyjny w obliczu naturalnego corocznego spadku stosowania amalgamatu lub że regulacje dotyczące podgrup wyższego ryzyka są zatem niepotrzebne. Wręcz przeciwnie, gdyby pozwolono amalgamatowi „umrzeć śmiercią naturalną”, minęłyby dziesięciolecia, zanim jego wykorzystanie spadłoby do znikomego poziomu, narażając większą liczbę pacjentów na potencjalnie nieuzasadnione i niepotrzebne ryzyko.
W przypadku wprowadzenia przez FDA zakazu stosowania amalgamatu lub ograniczenia jego stosowania w wybranych podgrupach, istnieje oczywiste domniemanie istnienia identyfikowalnego ryzyka dla zdrowia. Możemy wówczas stwierdzić, że całkowite wydatki na opiekę zdrowotną niezbędne do leczenia znanych lub nieznanych chorób i schorzeń, wynikających z ciągłego instalowania amalgamatu, mogą znacznie przekroczyć stosunkowo możliwy do opanowania wzrost kosztów ponoszony przez konsumenta w przypadku rozwiązań alternatywnych. Nie wspominając o kosztach, jakie dla amerykańskiej gospodarki stanowi stracony czas pracy z powodu współistniejących chorób i niepełnosprawności.
Wreszcie, same regulacje FDA nie są wystarczające, aby uporać się z wieloma zawiłościami związanymi z ciągłym stosowaniem materiału dentystycznego, który był podstawą stomatologii odtwórczej przez większą część dwóch stuleci. Organizacje i stowarzyszenia branży dentystycznej, producenci, rady licencjonujące i ciała ustawodawcze stanowe są również niezwykle ważne we wspieraniu jasnych i możliwych do wyegzekwowania wytycznych dla tej profesji dotyczących instalowania, usuwania i usuwania amalgamatu dentystycznego zgodnie z wyłaniającym się stanem nauki. W oczekiwaniu na ograniczenia nałożone przez FDA na stosowanie amalgamatu w podgrupach populacji o podwyższonym ryzyku, zainteresowane strony muszą znaleźć proaktywne sposoby oferowania znaczących wskazówek na temat stosowania amalgamatu i jego alternatyw z korzyścią dla lekarzy dentystów, a także ogółu konsumentów.
i Private Practice, Durham, Karolina Północna, Przedstawiciel Konsumentów, Panel Produktów Stomatologicznych, Centrum Wyrobów i Zdrowia Radiologicznego, Agencja ds. Żywności i Leków, tel. 919-471-1064 faks 919-471-1064 Poglądy doktora Fleminga wyrażone w niniejszym dokumencie niekoniecznie są poglądami Agencji ds. Żywności i Leków
ii Prorektor ds. Badań, Biuro Badań i Programów Sponsorowanych, Central Michigan University tel. 989-774-3094; faks 989-774-3439
Tabela I – całkowity zakaz
Tabela II – zakaz dla dzieci w wieku 0-14 lat
Tabela III – zakaz dla osób w wieku 15-44 lata
